Minimal İnvaziv Tiroidektomi Tiroid cerrahisindeki son tekniklerin anlatıldığı, Onkovital dergisindeki makaleme buradan ulaşabilirsiniz.
Diferansiye tiroid kanserleri:
Yeni ne var???
Tıptaki son 3 dekattır büyük bir hızla devam eden değişmelere paralel olarak tiroid kanserlerinin tanı ve tedavi presiplerinde de büyük değişiklikler olmuştur.
Bildiğimiz gibi Tiroid kanserleri iyi diferansiye ve kötü diferansiye olmak üzere 2 temel alt gruba ayrılırlar.
Tirod kanserlerinin hemen tamamı tanı tedavi ve takip aşamalarında multidisipliner bir yaklaşım gerekitirirler. Bu hastalıkta bütünleştirici yaklaşım içinde doğru tanı konması konması, tanıya yönelik uygun tedavi yönteminin belirlenmesi başarıyı belirler.
Tiroid kanserleri en sık rastlanan kanserlerdendir. ABD deki prevelansı 335.000 ve insidensi ise 29.000 dır. %90 dan fazlası papiller veya folliküler kanser dediğimiz iyi dieferansiye kanser grubundandır.
Bunların %5’i ise radyo aktif ilca da dirençli ve kötü gidişli kanser olarak ortaya çıkabilir.
Kür cerrahi, RİA ve hormon supresyon tedavisi ile kür %85’tir.
Nükslerin çoğunluğu boyunda olur ve RAI ve cerrahi ile yeniden tedavi edilirler.
Klinik bulgu vermeyene ama otopside 1 cm den daha büyük nodül saptanma oranı. Toplumda palpabl nodül bulunma oranı %4-7 dir.
USG ile bakıldığında toplumun % 67’sinde tiroid nodülü saptanır.
Nodülllerin ancak %5 ila 10’u maligndir.
Diferansiye tiroid tümörleri içinde en sık görülen Papiller tiroid kanseridir. Bu hastalığın ameliyatla tedavisi konusunda bir şüphe bulunmamakla birlikte ameliyatın boyutu ile ilgili bazı tartışmalar günümüze kadar gelmiştir.
Tiroid kenaswerleri sık görülen tümörlerdendir. Öyle ki, bilgilerimize göre 5.6. dekattan sonra başka bir nedenle ölenlerin otopsilerinde yaklaşık olarak %30 civarında tiroid kanserine rastlanmaktadır. Bu lezyonalrın çoğu 1 cm den küçük olup klinik bulgu ve belirti vermemektedir. Bu nedenle bu gün için bildiğimiz occult tümörlerinin klinik önemi olmayabileceği yönündedir. Ancak, özellikle yüksek rezolüsyonlu USG nin kullanıma girmesi ve bu konudaki artan deneyimden sonra klinik olarak bulgu vermeyen, ele gelmeyen bazı lezyonlar artık daha rahat saptanabilmekte ve neredeyse klnik öncesi dönemde tanı konabilmektedir. Artık, occult tiroid kanseri tanımına yeni bir açıklama getirilmesi gerekmektedir.
Bir cm den büyük diferansiye tiroid kanserlerinde daha küçük ameliyatlar yerine total tirodektomi yapıldığında nüks az ve hastalıksız sağ kalım daha iyidir. Bu nedenle günümüzde önerilen total veya totale yakın tiroidektomi yapılması ve sonrasında radyoaktif iyot ablasyon tedavisi yapılmasıdır.
Ancak son senelelerde total tiroidektomi yapılması yönünde ağır basab klasik bilginin yanında, yeni ayapılan bazı araştırmalar hastaya ve hastalığına özgü bir cerrahi yaklaşım tipininin belirlenebileceğini ve ameliyat yükünün minimal seviyede tutulabileceğini de göstermektedir. (Amerikan Tiroid Birliği) kılavuzlarında ATA kılavuzları bu konuda oldukça yardımcı olmaktadır.
Lenf nodu metastazı sık olmasına rağmen Papiller tiroid kanserin prognozu mükemmeldir. Bir çok araştırmacı boyun yan bölgesindeki lenf nodlarının ancak büyüdüğü ve ele geldiği zaman çıkarılmasını önerirler. Burada yapılması gerekenin planar bir lenfatik diseksiyon olduğunu ve “çilek toplama” tarzındaki bir lenf nodu ayıklamasının nüksünün çok yüksek olduğunu hatırlamamız gerekir.
Diferansiye tiroid kanserlerinin davranışındaki garipliklerden birisi de klnik olarak bulgu vermeyen ve ele gelmeyen lenf nodlarının metastatik hücrelerle tutulma ihtimalindeki yükseklik olmasına rağmen, bu lenf nodlarına diseksiyon yapılanlarla yapılmayanlar ararsında sağkalımın fark etmediğidir. Bu nedenle ele gelen lenf bezi bulunmayan hastalarda profilaktik lenf nodu diseksiyonu çok tartışmalıdır. Bu alanda henüz bir randomize çalışmada yapılamamıştır. ATA bazı TI ve II tümörlerde bilateral profilaktik santral lenf nodu diseksiyonunun yapılması önerilir. Ama bu yöntemin morbiditede artışa neden olmasına rağmen sağkalım süresine etkileri ile ilgili hala çok kesin kanıtlar bulunmamaktadır. Klinik olarak anlamlı yani boyunda palpabl lenf nodlarının bulunduğu olgularda ise lenf nodu diseksiyonunun hem sağ kalım hemde nüks üzerine etkisi vardır.
Eğer preoperatif evrelemede 0.8 cm den daha büyük bir lenf nodu saptanırsa bu lenf nodundan iğne biyopsisi ile örnekleme ve sonuca göre diseksiyon yapılması önerilmektedir. Bizimde uygulamakta olduğumuz yöntem lenf nodu diseksiyonunun rutin olarak değilde yapılması gereken olgularda selektif yapılması şeklindedir. Fizik muayenede, ultrasonografide veya cerrahi sırasında anlamlı lenf noduna rastlandığında selektif ama planar radikal diseksiyonlardan birini hastalarımıza uyguluyoruz.
Postoperatif dönemde nüksler en çok boyunda santral ve lateraldeki lenf nodlarında görülür. Aktif hastalığın varlığını araştırmak için ameliyat sonu dönemde tiroglobulin incelemesi önemlidir. Total tiroidektomişden daha sınırlı cerrahilerde ise geride kalan tiroid dokusu sağlıklı tiroglobulin değerlendirmesine olanak tanımaz.
Bazen her türlü cerrahiye rağmen tiroglobulin seviyesini saptanabilir miktarların altında tutmak mümkün olamamaktadır. Azımsanmayacak bir hasta grubunda ve özellikle tamamlayıcı tiroidektomiden sonra bu durum yaşanabilmektedir.
Düşük düzeyde tiroglobulin yüksekliği ile takip edilen olguların klinik olarak belirgin bir metastaz ortaya çıkarıp çıkarmayacağı bilinmektedir. Kanımızca cerrahi sonrasında RAİ tedavisini, de aldıktan sonra hala düşük düzeyde tiroglobulin seviyesine rastlanıyorsa ve diğer yöntemlerle bir odak saptanamıyorsa bu olgulara yalnızca düzenli takip yeterli olabilir.
İyi diferansiye tiroid kanserlerini daha iyi anlamaya başladıkça standardı çok iyi oturmuş olan açık tiroid cerrahisi yanında daha minimal invazif cerrahi yöntemlerde uygulanmaya başlanmıştır. Açık cerrahide genellikle 6-8 cm uzunluğunda bir boyun kesisi kullanılır. Bu kesinin neden olduğu ağrı, kozmeti, sorunlar ve parestezi cerrahları başka yöntemler geliştirmeye itmiştir.
Endoskopik tiroidektomi ve minimal invazif tiroidektomi (MIT) bu amaçla geliştirilmiştir. Gerçek endoskopik tiroidektomi tamamen endoskopik yapılıp gaz insuflasyonlu veya gazsız biçimde yapılabilmeketdir. Burada genellikle giriş delikleri koltuk altından olmaktadır. Ameliyatın uzun sürmesi ve büyük diseksiyon alanı en büyük dezavantajıdır. Ancak MIT ise 30 derecelik 5 mm lik bir kamera ve bazı diseksiyon aletleri ve bazı enerji kaynakları kullanılarak yapılır. Endoskopik yöntem kullanılareak yapılanına (MIVAT) minimal invazif video assisted tiroidektomi denmesi daha doğrudur. Kesi genellikle 2- 2.5 cm uzunluğunda olup bazen tiroid toplam volümü düşük olan olgularda 1.5 cm civarında bile olabilmektedir. MIT de kesi kesi boyunda ve orta hatta juguler çıkıntının hemen üzerinde ve horizontaldir.
Bu ameliyata ilişkin bilgiler ve deneyimler oldukça yeterli hale gelmiştir. MIVAT ilk olarak İtalyada P Miccoli tarafından gerçekleştirilmiş olup; sonra, Kara Avrupası, İngiltere ve ABD deki bazı önemli kanser merkezlerinde yapılan çalışmalarda kendisini kanıtlamış bir yöntem olmuştur. Postoperatif ağrı az olur, iyileşme daha hızlıdır. Skar daha azdır. Bazı merkezlerde bu iş günü birlik cerrahi ile yapılabilmeketdir.
Bu gün büyük vaka sayısına sahip tioid cerrahisi merkezlerinde de bu işlem rutin olarak yapılmaktadır. Başlangıçta çapı 2.5-3 cm den daha büyük nodüller kontendike kabul edilirken bu gün bu durum bir kontrendikasyon kabul edilmez.. Günümüzde santral kompratman lenf nodu diseksiyonu bile bu yöntemler yapılabilmektedir.
Bu yöntem düşük ve orta riskli diferansiye tiroid kanserlerinde sitolojik olarak emin olunamayan nodüllerin cerrahisinde ve küçük volümlü benign tiroid hastalıklarında ideal bir uygulama alanıdır.
Endoskopik tiroidektomiden sonra günümüzde Robotik tiroidektomi de uzak doğudaki ülkelerden gündemimize girmeye de başladı. Ensokopik tiroidektomi de bazen görüntünün çok yeterli olmaması, aletlerin manipulasyonundaki zorluk ve diseksiyonun zor olması cerrahları bu alanda robotu kullkanmaya itmiştir.Da Vinci S Surgical System Robot (Intuitive Surgical, Inc., Sunnyvale, CA, USA) cerraha üç boyutlu ve magnifiye olmuş bir görünüm sunmaktadır. Çok sayıda hastanın dahil edildiği çalışmalarla bu alandaki bilgiler pekişmeye başlamıştır. Bu yöntemle çok güzel bir kozmetik netice elde edilebilmekte olup, ameliyat süresinin uzunluğu ve yüksek teknoloji gerektirmesi nedeniyle henüz uygulama dünya çapında bir yaygınlıkta uygulanmamaktadır. Ancak “robotik tiroidektomi” süreç içinde hızla genel cerrahi pratiğini etkileyecek bir yöntem olmaya adaydır.
Referanslar:
- Differentiated Thyroid Cancer:Management of Patients with Radioiodine Nonresponsive Disease. Busaidy N L, Cabanillas M E. Journal of Thyroid Research Volume 2012,
- Evaluation of a thyroid nodule. Bomeli S R, LeBeau S, Ferris RL et al., Otolaryngol Clin North Am. 2010; 43: 229–238.
- Minimally invasive, video-assisted thyroidectomy: first experience from the United Kingdom. SAMY K, RIDGWAY D, ORABI A, et al. Ann R Coll Surg Engl 2010; 92: 379–384
- Is total thyroidectomy the best possible surgical management for well-differentiated thyroid cancer? http://oncology.thelancet.com Vol 6 July 2005
- Minimally invasive video assisted tyroidectomy 2.0: Expanded indicaitons in a tertiaray cancer center Alyn J. Kim, Jeffrey C. Liu, Ian Ganly, et al. HEAD & NECK, 2011 1557-1560
- Robotic thyroidectomy by a gasless unilateral axillo-breast or axillary approach: our early experiences Tae K, Ji YB, Jeong JB, et al. Surg Endosc (2011) 25:221–228
- The minimally invasive open video-assisted approach in surgical thyroid diseases Ruggieri M, Straniero A, Mascaro A, et al. BMC Surgery 2005, 5:9 doi:10.1186/1471-2482-5-9
Prof. Dr. Fatih Ağalar
Genel Cerrahi Uzmanı
